Εξωμήτρια Κύηση – Διάγνωση & Επεμβάσεις

Χαμηλός Κίνδυνος

• Ηλικία >35 ετών
• Προηγούμενη αποβολή
• Προηγούμενη κοιλιακή κύηση

Παθοφυσιολογία

Σε φυσιολογική κύηση:

1. Το ωάριο γονιμοποιείται στη σάλπιγγα
2. Το έμβρυο ταξιδεύει προς τη μήτρα (5-7 ημέρες)
3. Εμφυτεύεται στο ενδομήτριο

Στην εξωμήτρια κύηση:

• Η μεταφορά του εμβρύου εμποδίζεται (βλάβη σάλπιγγας, ενδομητρίωση)
• Το έμβρυο εμφυτεύεται πρόωρα στη σάλπιγγα
• Η σάλπιγγα δεν μπορεί να διαταθεί όπως η μήτρα
• Κίνδυνος ρήξης με μαζική αιμορραγία

Συμπτώματα

Κλασική Τριάδα (δεν υπάρχει πάντα)

1. Κοιλιακός πόνος (90-100%)
2. Καθυστέρηση περιόδου/ανώμαλη αιμορραγία (75-95%)
3. Κολπική αιμορραγία (50-80%)

Συμπτώματα Μη Ρηγμένης Εξωμήτριας

• Πόνος: Συνήθως μονόπλευρος, κάτω κοιλιακός
• Καθυστέρηση περιόδου: 1-2 εβδομάδες
• Ελαφριά κολπική αιμορραγία: Σκούρο αίμα, «κηλίδες»
• Συμπτώματα εγκυμοσύνης: Ναυτία, ευαισθησία μαστών
• Πόνος ώμου: Ερεθισμός διαφράγματος από αίμα (σπάνια σε μη ρηγμένη)

Συμπτώματα Ρήξης (ΕΠΕΙΓΟΝ)

• Οξύς, σοβαρός κοιλιακός πόνος: Ξαφνικός, έντονος
• Συγκοπτικά επεισόδια/ζάλη: Λόγω απώλειας αίματος
• Υπόταση: Χαμηλή αρτηριακή πίεση
• Ταχυκαρδία: Ταχύς καρδιακός ρυθμός
• Ωχρότητα
• Πόνος ώμου: Λόγω αιμορραγίας στην κοιλία
• Σοκ: Σε σοβαρή αιμορραγία

Διάγνωση

1. Κλινική Αξιολόγηση

• Λεπτομερές ιστορικό (τελευταία περίοδος, συμπτώματα, παράγοντες κινδύνου)
• Κλινική εξέταση:
  • Κοιλιακή εξέταση: Ευαισθησία, άμυνα, rebound
  • Γυναικολογική εξέταση: Ευαισθησία τραχήλου, παρουσία μάζας

2. Τεστ Εγκυμοσύνης Ούρων

• Πρώτο βήμα
• Θετικό τεστ: Επιβεβαιώνει εγκυμοσύνη αλλά δεν διαχωρίζει ενδομήτρια από εξωμήτρια

3. Ποσοτική β-hCG (Ορμόνη Εγκυμοσύνης)

Φυσιολογική ενδομήτρια κύηση:

• β-hCG διπλασιάζεται κάθε 48-72 ώρες στις πρώτες εβδομάδες

Εξωμήτρια κύηση:

• Αργή αύξηση β-hCG (<50% σε 48 ώρες)
• Πτώση επιπέδων (αν η κύηση αποβάλλεται)
• Επίπεδα χαμηλότερα από αναμενόμενα για την ηλικία κύησης

«Discriminatory zone»:

• β-hCG ≥1500-2000 mIU/mL: Πρέπει να είναι ορατή ενδομήτρια κύηση στο υπερηχογράφημα
• Εάν δεν υπάρχει → πιθανή εξωμήτρια ή αποβολή

4. Διακολπικό Υπερηχογράφημα

Χρυσός Κανόνας Διάγνωσης

Ευρήματα Ενδομήτριας Κύησης:

• Ορατός σάκος κύησης με εμβρυϊκό πόλο ή καρδιακή δραστηριότητα

Ευρήματα Εξωμήτριας Κύησης:

• Οριστικά ευρήματα:
  • Σάκος κύησης με εμβρυϊκό πόλο ή καρδιακή δραστηριότητα εκτός μήτρας
  • «Tubal ring» sign: Ετερογενής μάζα στην περιοχή επιπρόσθετης σάλπιγγας
• Έμμεσα ευρήματα:
  • Άδεια μήτρα με β-hCG >1500-2000
  • Μάζα επιπρόσθετης σάλπιγγας
  • Ελεύθερο υγρό στην κοιλιά (αίμα)

5. Προγεστερόνη

• Προγεστερόνη >25 ng/mL: Υγιής ενδομήτρια κύηση πιθανή
• Προγεστερόνη <5 ng/mL: Μη βιώσιμη κύηση (εξωμήτρια ή αποβολή)
• Προγεστερόνη 5-25 ng/mL: Ασαφές

6. Κολποκέντηση (Culdocentesis)

Σπάνια χρησιμοποιείται σήμερα (έχει αντικατασταθεί από υπερηχογράφημα)

• Παρακέντηση οπίσθιου θόλου κόλπου
• Αναρρόφηση υγρού
• Αίμα που δεν πήζει → ενδοκοιλιακή αιμορραγία

Διαφορική Διάγνωση

• Απειλούμενη/εν εξελίξει αποβολή
• Ρήξη ωοθηκικής κύστης
• Συστροφή ωοθήκης
• Φλεγμονώδης νόσος πυέλου
• Σκωληκοειδίτιδα
• Νεφρολιθίαση

Θεραπεία

Η επιλογή θεραπείας εξαρτάται από:

• Αιμοδυναμική σταθερότητα
• Επίπεδα β-hCG
• Μέγεθος εξωμήτριας μάζας
• Συμπτώματα
• Επιθυμία για μελλοντική γονιμότητα

1. Φαρμακευτική Θεραπεία (Μεθοτρεξάτη)

Ενδείξεις:

• Αιμοδυναμικά σταθερή ασθενής
• Μη ρηγμένη εξωμήτρια
• β-hCG <5000 mIU/mL (κατά προτίμηση <3000)
• Μάζα <3-4 cm στο υπερηχογράφημα
• Χωρίς εμβρυϊκή καρδιακή δραστηριότητα
• Ικανότητα follow-up

Δοσολογία:

• Single-dose protocol (πιο συχνό):
  • Μεθοτρεξάτη 50 mg/m² ΙΜ (ημέρα 1)
  • Έλεγχος β-hCG ημέρες 4 και 7
  • Εάν πτώση <15% από ημέρα 4 σε 7 → δεύτερη δόση
  • Επιτυχία: ~90% για β-hCG <1000, ~85% για 1000-5000
• Two-dose protocol:
  • Μεθοτρεξάτη ημέρες 1 και 4
  • β-hCG ημέρες 4 και 7
• Multi-dose protocol:
  • Μεθοτρεξάτη ημέρες 1, 3, 5, 7
  • Leucovorin (διάσωση φυλλικού οξέος) ημέρες 2, 4, 6, 8
  • Υψηλότερη επιτυχία αλλά περισσότερες παρενέργειες

Παρακολούθηση:

• Εβδομαδιαία β-hCG μέχρι <15 mIU/mL
• Μπορεί να πάρει 4-6 εβδομάδες
• Συμπτώματα μπορεί να επιδεινωθούν προσωρινά (ημέρες 3-7)—«separation pain»

Παρενέργειες:

• Κοιλιακός πόνος (συχνός)
• Στοματίτιδα
• Ναυτία/έμετος
• Καταστολή μυελού (σπάνια με μία δόση)

Αντενδείξεις:

• Θηλασμός
• Ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια
• Αιματολογικές διαταραχές
• Ενεργός πνευμονική νόσος
• Έλκος πεπτικού

2. Χειρουργική Θεραπεία

A. Λαπαροσκοπική Σαλπιγγεκτομή

Αφαίρεση ολόκληρης της σάλπιγγας

Ενδείξεις:

• Ρήξη σάλπιγγας
• Μη ελέγξιμη αιμορραγία
• Σοβαρή βλάβη σάλπιγγας
• Μεγάλη εξωμήτρια (>5 cm)
• Αποτυχία φαρμακευτικής θεραπείας
• Ασθενής δεν επιθυμεί μελλοντική γονιμότητα

Πλεονεκτήματα:

• Οριστική λύση
• Χαμηλότερο ποσοστό επίμονης εξωμήτριας

B. Λαπαροσκοπική Σαλπιγγοστομία

Διατήρηση της σάλπιγγας

Διαδικασία:

• Τομή στη σάλπιγγα
• Αφαίρεση εξωμήτριας μάζας
• Αφήνεται ανοιχτή για επούλωση

Ενδείξεις:

• Επιθυμία διατήρησης γονιμότητας
• Υγιής σάλπιγγα
• Μικρή εξωμήτρια (<3 cm)
• Μη ρηγμένη

Μειονέκτημα: Επίμονη εξωμήτρια σε 5-20% (υπολειπόμενος ιστός τροφοβλάστου)

C. Κοιλιοτομή

Ανοιχτή χειρουργική επέμβαση

Ενδείξεις:

• Αιμοδυναμικά ασταθής ασθενής
• Μαζική ενδοκοιλιακή αιμορραγία
• Αποτυχία λαπαροσκόπησης
• Ενδοτοιχωματική εξωμήτρια με ρήξη

3. Expectant Management (Παρατήρηση)

Ενδείξεις (επιλεγμένες περιπτώσεις):

• Ασυμπτωματική ή ελάχιστα συμπτωματική
• Χαμηλά και πτωτικά επίπεδα β-hCG (<200 mIU/mL)
• Μικρή εξωμήτρια μάζα (<2 cm)
• Πρόσβαση σε άμεση ιατρική φροντίδα

Επιτυχία: ~70-90% αυτοϊατικής διαλυσίας

Παρακολούθηση Μετά τη Θεραπεία

• Φαρμακευτική θεραπεία: Εβδομαδιαία β-hCG μέχρι <15 mIU/mL
• Χειρουργική θεραπεία: β-hCG μέχρι να μηδενιστεί
• Επίμονη εξωμήτρια (μετά από σαλπιγγοστομία): Αύξηση ή plateau β-hCG → μεθοτρεξάτη ή σαλπιγγεκτομή

Επιπλοκές

• Ρήξη: Απειλητική για τη ζωή αιμορραγία
• Αιμορραγικό σοκ
• Θάνατος: Σπάνιος με έγκαιρη διάγνωση
• Μελλοντική υπογονιμότητα: 10-15% μετά από μία εξωμήτρια, 30-40% μετά από δύο
• Επαναλαμβανόμενη εξωμήτρια: Κίνδυνος 10-25%

Πρόληψη

• Πρόληψη ΣΜΝ: Προφυλακτικά, έλεγχος σε τακτική βάση
• Έγκαιρη θεραπεία PID: Μειώνει βλάβη σάλπιγγας
• Διακοπή καπνίσματος
• Έγκαιρος έλεγχος εγκυμοσύνης: Υπερηχογράφημα για επιβεβαίωση ενδομήτριας κύησης

Μελλοντική Γονιμότητα

• Μετά από σαλπιγγεκτομή: Εάν η άλλη σάλπιγγα είναι υγιής, ποσοστό εγκυμοσύνης ~60%
• Μετά από σαλπιγγοστομία: Παρόμοια ποσοστά με σαλπιγγεκτομή
• Χρόνος αναμονής: Συνιστάται 2-3 μήνες μετά από μεθοτρεξάτη λόγω τερατογένεσης

Συχνές Ερωτήσεις (FAQs)

1. Τι είναι η εξωμήτρια κύηση;

Είναι μια εγκυμοσύνη που εμφυτεύεται εκτός της μήτρας, συνήθως στη σάλπιγγα.

2. Είναι επικίνδυνη;

Ναι, μπορεί να προκαλέσει ρήξη και απειλητική για τη ζωή αιμορραγία.

3. Μπορώ να κρατήσω την εγκυμοσύνη;

Όχι. Η εξωμήτρια κύηση δεν μπορεί να εξελιχθεί σε φυσιολογική κύηση και πρέπει να θεραπευτεί.

4. Θα μπορέσω να μείνω έγκυος ξανά;

Ναι, πολλές γυναίκες μένουν έγκυες μετά από εξωμήτρια, ειδικά αν η άλλη σάλπιγγα είναι υγιής.

5. Πόσο καιρό πρέπει να περιμένω;

2-3 μήνες μετά από μεθοτρεξάτη. Μετά από χειρουργική επέμβαση, όταν αισθάνεστε έτοιμη σωματικά και συναισθηματικά.

6. Θα υποτροπιάσει;

Ο κίνδυνος επαναλαμβανόμενης εξωμήτριας είναι 10-25%.