Καθ’ έξιν αποβολές: Σύγχρονα ιατρικά δεδομένα, αίτια, διερεύνηση και αντιμετώπιση

2723
Dr Dimitrakopoulos Γούναρη 196 Γλυφάδα τηλ. 210 6716126

 

Ο όρος «καθ’ έξιν αποβολές» ισχύει για γυναίκες με ιστορικό τριών η περισσότερων αυτομάτων αποβολών 1ου τρίμηνου κύησης και παρατηρείται στο 1% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων (50%) η έρευνα, συμπεριλαμβανομένης της υστεροσαλπιγγογραφίας, και κυστεοσκόπησης, της χρωματοσωμικής και ορμονικής ανάλυσης και των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων, αποβαίνει άκαρπη.

Υπάρχει ήδη σωρεία ενδείξεων ότι η επίκτητη θρομβοφιλία της μητέρας, κυρίως το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, σχετίζεται με τις καθ’ έξιν αποβολές. Όμως, η ετερογένεια της παθολογίας του πλακούντα σε τέτοιες περιπτώσεις και το γεγονός ότι η θρόμβωση στα αγγεία του πλακούντα σε τέτοιες περιπτώσεις και το γεγονός ότι θρόμβωση στα αγγεία του πλακούντα είναι συχνό εύρημα, ανεξάρτητα από την παρουσία ή μη αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου (15%), καταδεικνύει ότι εμπλέκονται και άλλοι παθογενετικοί μηχανισμοί που οδηγούν στο ίδιο αποτέλεσμα.

Επίκτητες ή γενετικές αιτίες συχνά αλληλοδιαπλέκονται και συγγενείς θρομβοφιλίες (φορείς του παράγοντα V Leiden, ανεπάρκεια της πρωτεΐνης C και S και της αντιθρομβίνης, μετάλλαξη της προθρομβίνης G/A 20210, Υπερομοκυστειναιμία κ.α.) σχετίζονται επίσης με αυξημένα ποσοστά απώλειας της κύησης στο πρώτο τρίμηνο.

Αυτό καθίσταται εμφανέστερο σε περισσότερο προχωρημένα στάδια της κύησης ( 20η εβδομάδα), οπότε ο κίνδυνος IUGR, προεκλαμψίας, ενδομητρίου θανάτου και πρόωρης αποκόλλησης του κανονικά προσφυόμενου πλακούντα τριπλασιάζεται.

Γυναίκες με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών έχουν πιθανότητα τελειόμηνης κύησης που δεν υπερβαίνει το 60-70%. Το ποσοστό αυτό μειώνεται δραματικά παρουσία θρομβοφιλίας.

Στην καθημερινή πράξη η αντιμετώπιση των γυναικών αυτών εμφανίζεται περιπλοκή και συχνά αναχρονιστική. Η ανοσοθεραπεία και η δημιουργία αντιιατρικών αντισωμάτων μετά τον «εμβολιασμό» των γυναικών αυτών με λευκά αιμοσφαίρια του συζύγου υπήρξαν δημοφιλή από 8ετιας και πλέον, όμως έχουν εγκαταλειφτεί και δεν θεωρείται ότι κατέχουν οποιαδήποτε θέση στην αναπαραγωγή. Σε αρκετές χώρες της Ευρώπης μάλιστα αντενδείκνυται επίσημα εν όψει των πιθανών επιπλοκών όπως είναι οι αλλεργικές αντιδράσεις και η μετάδοση συγκεκριμένων παθήσεων, ενώ παράλληλα έχουν ακόμα κατηγορηθεί και για πιθανές αρνητικές επιπτώσεις στη γονιμότητα.

Ασθενείς με «καθ’ έξιν αποβολές» έχουν αντιμετωπίσει επιτυχώς με ασπιρίνη και χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη, η θεραπεία όμως αυτή περιορίστηκε μονό σε γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο και ερυθηματώδη λύκο, που αντιπροσωπεύουν μονό το 15% του συνόλου. Πάρα τη δραματική αύξηση στην εντόπιση διαφόρων μορφών θρομβοφιλίας και άλλων παθολογικών καταστάσεων  που σχετίζονται με επαναλαμβανόμενες πρώιμες αποβολές, η πλειοψηφία των περιπτώσεων «καθ’ έξιν αποβολών» (50-70%) παραμένει ακαθόριστης αιτιολογίας. Αναζητώντας λύση στο πρόβλημα αυτό , προτάθηκε η χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους σε όλες τις γυναίκες με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών, γνωστής η άγνωστης αιτιολογίας, με το σκεπτικό ότι παθολογικός πλακούντας με έμφρακτα και ισχαιμική νέκρωση, που αποτελεί την τελική αιτία θανάτου του εμβρύου, συναντάται εξίσου συχνά και στις δυο περιπτώσεις. Τα αποτελέσματα υπήρξαν εξίσου ενθαρρυντικά στο σύνολο των ασθενών.

 

Οι καθ’ έξιν αποβολές αποτελούν ένα πρόβλημα που συναντάται περίπου στο 1% των γυναικών. Η ηλικία της μητέρας και ο αριθμός προηγούμενων αποβολών είναι δυο ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση μιας νέας αποβολής. Η προχωρημένη ηλικία της μητέρας επηρεάζει αρνητικά  την ωοθηκική λειτουργιά , οδηγώντας σε μικρότερο αριθμό ωάριων καλής ποιότητας, με αποτέλεσμα την δημιουργία εμβρύων με χρωμοσωμικές ανωμαλίες που σπάνια εξελίσσονται περαιτέρω.

 

Διερεύνηση και θεραπεία:

 

  • Γενετικοί παράγοντες

Όλα τα ζευγάρια με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών πρέπει να υποβληθούν σε καρυοτυπικό έλεγχο περιφερικού αίματος.

Ανατομικοί παράγοντες ή ανακάλυψη καρυοτυπικών ανωμαλιών των γονέων επιβάλλει παραπομπή σε κλινικό γενετιστή.

Περίπου στο 3-5% των ζευγαριών με καθ’ έξιν αποβολές , ένας από τους δυο γονείς φέρει μια ισορροπημένη δομική χρωμοσωμική ανωμαλία. Οι πιο κοινοί τύποι γονεικών χρωμοσωμικών ανωμαλιών είναι οι ισορροπημένες ή τύπου robertson μεταθέσεις. Η ανακάλυψη καρυοτυπικών ανωμαλιών των γονέων επιβάλλει την παραπομπή σε κλινικό γενετιστή. Η γενετική συμβουλή μπορεί να διαφωτίσει το ζευγάρι σχετικά με την πρόγνωση μελλοντικών κυήσεων, την ανάγκη για χρωμοσωμικό έλεγχο άλλων ομάδων της οικογενείας, καθώς και να κατευθύνει την προγεννητική διάγνωση σε μελλοντικές κυήσεις όταν υπάρχει  πιθανότητα εμφάνισης μή αμοιβαίας μετάθεσης 5-10%. Τελευταία η προεμφυτευτική διάγνωση μελετάται σαν θεραπεία εκλογής σε φορείς χρωμοσωμικών μεταθέσεων. Παρ’ όλα αυτά, αυτή αποτελεί μια τεχνικά απαιτητική διαδικασία και η εμπειρία είναι ακόμα περιορισμένη. Από τη στιγμή που η προεμφυτευτική διάγνωση απαιτεί το ζευγάρι να υποβληθεί σε εξωσωματική γονιμοποίηση για να σχηματίσουν τα έμβρυα. Τα ενδιαφερόμενα ζευγάρια με αποδεδειγμένη γονιμότητα πρέπει να ενημερωθούν για τα χαμηλά ποσοστά κύησης και γεννήσεων ανά κύκλο έπειτα από εξωσωματική γονιμοποίηση. Επιπρόσθετα πρέπει να ενημερωθούν ότι η πιθανότητα απόκτησης υγιούς παιδιού έπειτα από φυσική σύλληψη χωρίς καμιά θεραπευτική παρέμβαση είναι περίπου 40-50%.

Σε όλα τα ζευγάρια με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών πρέπει να συστήνεται κυτταρογενετικός έλεγχος των προϊόντων της σύλληψης σε νέα μελλοντική αποβολή.

Οι καθ’ έξιν αποβολές μπορεί να οφείλονται σε ανωμαλίες του εμβρύου, οι όποιες είναι ασύμβατες με τη ζωή, όπως χρωμοσωμικές ανωμαλίες ή διαμαρτίες της διάπλασης του εμβρύου. Όταν ο αριθμός των αποβολών σε μια γυναίκα αυξάνει, ελαττώνεται η πιθανότητα ύπαρξης χρωμοσωμικών ανωμαλιών του εμβρύου και αυξάνεται η πιθανότητα ύπαρξης κάποιου προβλήματος από την πλευρά της μητέρας. Εάν ο καρυότυπος του εμβρύου που αποβλήθηκε είναι παθολογικός, τότε η πρόγνωση μελλοντικής κύησης είναι καλύτερη. Ο κυτταρογενετικός έλεγχος είναι ένα δαπανηρό διαγνωστικό εργαλείο και δεν πρέπει να αποτελεί εξέταση ρουτίνας, έκτος των περιπτώσεων γυναικών που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία στην προκειμένη κύηση ή που μετέχουν σε κλινικές μελέτες. Στις περιπτώσεις αυτές τα αποτελέσματα του κυτταρογενετικού ελέγχου δίνουν χρήσιμες πληροφορίες και βοηθούν στην περαιτέρω διαχείριση του προβλήματος.

 

  • Ανατομικοί παράγοντες

Είναι δύσκολο να υπολογιστεί η ακριβής συμμέτοχη των συγγενών διαμαρτιών διάπλασης της μήτρας στην πρόκληση καθ’ έξιν αποβολών. Η συχνότητα τους και οι επιπτώσεις τους στην αναπαραγωγική ικανότητα στον γενικό πληθυσμό δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. Η αναφερόμενη συχνότητα των ανωμαλιών διάπλασης της μήτρας σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές ποικίλει μεταξύ 1,8% και 37,6%. Η παραπάνω διακύμανση οφείλεται σε διαφορές στα κριτήρια και στις τεχνικές που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση τους, καθώς και στο γεγονός ότι οι διαθέσιμες μελέτες περιλαμβάνουν γυναίκες με δυο, τρεις, η περισσότερες αποβολές τόσο σε αρχόμενη , όσο και σε προχωρημένη κύηση. Η συχνότητα εμφάνισης ανωμαλιών στη διάπλαση της μήτρας φαίνεται να είναι μεγαλύτερη σε γυναίκες με αποβολές μετά το πρώτο τρίμηνο της κύησης, αλλά αυτό μπορεί να οφείλεται και σε ανεπάρκεια του τράχηλου που συνήθως συνυπάρχει στις γυναίκες αυτές. Μια πρόσφατη ανασκόπηση σημειώνει ότι οι γυναίκες με μη διορθωμένες διαπλαστικές ανωμαλίες της μήτρας εμφανίζουν υψηλή συχνότητα αποβολών και πρόωρου τοκετού, με τελειόμηνες κυήσεις που περιορίζονται στα επίπεδα του 50%.

Οι ανοιχτές επεμβάσεις για την επιδιόρθωση των ανωμαλιών αυτών σχετίζονται με αυξημένα ποσοστά μετεγχειρητικής Υπογονιμότητα, καθώς και με αυξημένο κίνδυνο ρήξης της μήτρας σε μελλοντική κύηση. Αυτές οι επιπλοκές είναι λιγότερο πιθανό να συμβούν ύστερα από στεροσκοπική αντιμετώπιση, αλλά δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να επιβεβαιώνουν την ευνοϊκή επίδραση της χειρουργικής αποκατάστασης των ανωμαλιών αυτών στο περιγεννητικό αποτέλεσμα.

Η χρήση της υστεροσαλπιγγογραφίας ως εξέταση ρουτίνας για την ανίχνευση των ανωμαλιών διάπλασης της μήτρας σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές είναι αμφιλεγόμενη, καθώς μπορεί να είναι επίπονη για την ασθενή, σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο πρόκλησης πυελικής φλεγμονής και έκθεση σε ακτινοβολία χωρίς να υπερτερεί της υπερηχογραφίας της πυέλου σε συνδυασμό ή μή με υπερηχουστερογραφία όταν εκτελείται από έμπειρους χρηστές. Η χρήση της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας φαίνεται να υπόσχεται πολλά τόσο στη διάγνωση, όσο και για την ταξινόμηση των συγγενών διαμαρτιών της μήτρας και ίσως αντικαταστήσει στο μέλλον τη διαγνωστική κυστεοσκόπηση/λαπαροσκόπηση για τις βλάβες αυτές.

Όλες οι γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές πρέπει να υποβάλλονται σε υπερηχογράφημα της πυέλου για τον έλεγχο της ανατομίας και της μορφολογίας της μήτρας.

 

  • Ανεπάρκεια του τραχήλου

 Η περίδεση του τραχήλου έκτος από τους διεγχειρητικούς κινδύνους μπορεί να διεγείρει τη μήτρα και γι αυτό θα πρέπει να εφαρμόζεται μονό σε γυναίκες που είναι πιθανό να ωφεληθούν από αυτή.

Παρατηρείται μια «υπερδιάγνωση» της τραχηλικής ανεπάρκειας ως αιτίας αποβολών του δευτέρου τρίμηνου. Δεν υπάρχει για την ώρα κάποια ικανοποιητική αντικειμενική μέθοδος για την ανίχνευση της ανεπάρκειας του τραχήλου σε μη έγκυες γυναίκες .Η διάγνωση συνήθως βασίζεται στο ιστορικό αποβολής δευτέρου τρίμηνου που ακολούθησε αυτόματη ρήξη των εμβρυικών υμένων ή διαστολής του τραχήλου απουσία ωδινών. Ο έλεγχος του τραχήλου με διακολπική υπερηχογραφία κατά τη διάρκεια της κύησης μπορεί να αποδειχτεί χρήσιμος στην πρόληψη πρόωρων τοκετών σε γυναίκες με υποψία ανεπάρκειας του τραχήλου. Παρ’ όλα αυτά δυο τυχαιοποιημένες μελέτες απέτυχαν να καταδείξουν στατιστικά σημαντική βελτίωση του περιγεννητικού αποτελέσματος έπειτα από περίδεση του τραχήλου, λογω υπερηχογραφικής ένδειξης. Η διακοιλιακή περίδεση του τραχήλου έχει προταθεί σαν επιλογή σε γυναίκες με ιστορικό αποβολής δευτέρου τρίμηνου και για την αποφυγή πρόωρου τοκετού σε επιλεγμένες γυναίκες με προηγούμενη αποτυχημένη διακολπική περίδεση η/και με βραχύ και τραυματισμένο τράχηλο. Μια πρόσφατη ανασκόπηση συνέκρινε τη διακοιλιακή περίδεση με τη διακολπική σε γυναίκες με αποτυχημένη διακολπική περίδεση σε προηγούμενη κύηση. Το συμπέρασμα ήταν ότι η διακοιλιακή περίδεση μπορεί να σχετίζεται με μικρότερη πιθανότητα περιγεννητικού θανάτου ή τοκετού πριν τις 24 εβδομάδες, αλλά και με αυξημένο κίνδυνο σοβαρών χειρουργικών επιπλοκών.

 

  • Ενδοκρινικοί παράγοντες

 Ο έλεγχος ρουτίνας συμπτωματικών γυναικών με καθ’ έξιν αποβολές για υποκλινικό διαβήτη και θυρεοειδοπάθεια με καμπύλη ανοχής γλυκόζης και έλεγχο των θυρεοειδικών ορμονών δε δίνει χρήσιμες πληροφορίες.

Συστηματικές μητρικές ενδοκρινικές διαταραχές όπως ο υποκλινικός διαβήτης και η θυρεοειδοπάθεια έχουν συσχετιστεί με κίνδυνο αποβολών. Οι γυναίκες με διαβήτη που έχουν υψηλές τιμές γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης στο πρώτο τρίμηνο της κύησης έχουν κίνδυνο αποβολής και εμβρυικών ανωμαλιών. Παρ’ όλα αυτά, τόσο ο καλά ελεγχόμενος σακχαρώδης διαβήτης, όσο και η θυρεοειδοπάθεια υπό σωστή αγωγή δεν αποτελούν παράγοντα κινδύνου για καθ’ έξιν αποβολές. Η συχνότητα του σακχαρώδη διαβήτη και των θυρεοειδοπαθειών σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές είναι παρόμοιε με αυτή στο γενικό πληθυσμό.

Υπάρχουν ανεπαρκείς ενδείξεις σχετικά με τα αποτελέσματα της χορήγησης προγεστερόνης κατά την εγκυμοσύνη για την αποτροπή αποβολών.

Μια ανασκόπηση των ποσοστών κυήσεως έπειτα από ορμονική θεραπεία για ανεπάρκεια της ωχρινικής φάσης δεν απέδειξε συγκεκριμένο όφελος. Η μόνη μετά-ανάλυση που εκτίμησε τη σημασία της χορήγησης προγεστερόνης κατά την κύηση σε περιπτώσεις καθ’ έξιν αποβολών κατέδειξε ευεργετικό αποτέλεσμα από τη χρήση της, αλλά βασιζόταν σε τρεις μονό μικρές μελέτες, καμιά από τις οποίες δεν έδειξε βελτίωση στο περιγεννητικό αποτέλεσμα. Επιπρόσθετα, τα χαμηλά επίπεδα προγεστερόνης που παρατηρούνται σε αποβολές πρώτου τρίμηνου μπορεί να αντικατοπτρίζουν μια εγκυμοσύνη η οποία ή δε έχει πάψει να εξελίσσεται ή εξωγενής χορήγηση προγεστερόνης έχει θέση μόνο στο πλαίσιο τυχαιοποιημένων μελετών.

Υπάρχουν ανεπαρκείς ενδείξεις σχετικά με τα αποτελέσματα της χορήγησης ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροφίνης κατά την εγκυμοσύνη για την αποτροπή αποβολών.

Μια πολυκεντρική μελέτη χορήγησης Χοριακής Γοναδοτροφίνης κατά το πρώτο τρίμηνο απέτυχε να καταδείξει θετικά αποτελέσματα. Υπάρχει όμως μια μικρή μελέτη (n=23) που υποστηρίζει ότι τα ευεργετικά της αποτελέσματα περιορίζονται σε μια μικρή ομάδα γυναικών με καθ’ έξιν αποβολές και αραιομηνόρροια. Η εξωγενής χορήγηση χοριακής γοναδοτροφίνης έχει θέση μόνο στο πλαίσιο τυχαιοποιημένων μελετών.

Καταστολή προ της κύησης των υψηλών επιπέδων της ωχρινικής ορμόνης (LH) σε ωοθυλακιορρηκτικές γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές και πολυκυστικές ωοθήκες που υπερεκκρίνουν LH δεν βελτιώνουν τα ποσοστά τελειόμηνων κυήσεων.

Το σύνδρομο Πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) έχει συσχετιστεί με αποβολές. Η υπερέκκριση LH, συχνό εύρημα σε pcos έχει αναφερθεί σαν παράγοντας κινδύνου για αποβολές πρώτου τρίμηνου. Υπάρχει μια τυχαιοποιημένη μελέτη που καταδεικνύει ότι η προ της κύησης αναστολή της υποφυσικής έκκρισης LH σε ωοθυλακιορρηκτικές γυναίκες με κθ’ έξιν αποβολές και πολυκυστικές ωοθήκες με υπερέκκριση LH δε βελτιώνει τα ποσοστά τελειόμηνων κυήσεων. Επιπρόσθετα, η κατάληξη της κύησης χωρίς καταστολή της υπόφυσης είναι παρόμοιε με αυτή σε γυναίκες χωρίς υψηλό επίπεδα LH.

Η πολυκυστική εμφάνιση των ωοθηκών δεν προδιαθέτει σε αυξημένο κίνδυνο μελλοντικών αποβολών σε ωοθυλακιορρηκτικές γυναίκες με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών οι οποίες συλλαμβάνουν αυτόματα.

Η πολυκυστική εμφάνιση  των ωοθηκών είναι ένα κλασικό εύρημα στο σύνδρομο Πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS). Η συχνότητα εμφάνισης Πολυκυστικών ωοθηκών, με βάση υπερηχογραφικά κριτήρια, είναι σημαντικά αυξημένη στις γυναίκες με καθ΄έξιν αποβολές (41%) σε σχέση με το γενικό πληθυσμό (22%). Παρ’ όλη όμως την αύξηση αυτή, η πολυκυστική εμφάνιση των ωοθηκών αυτή καθ’ εαυτή  δεν προδιαθέτει σε μεγαλύτερο κίνδυνο μελλοντικής απώλειας κύησης μεταξύ ωοθυλακιορρηκτικών γυναικών με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών, οι οποίες συλλαμβάνουν αυτόματα. Η μελλοντική έρευνα πρέπει να εστιαστεί στον εντοπισμό άλλων ενδοκρινικών παραγόντων που προδιαθέτουν σε αποβολή σε γυναίκες με PCOS.

Ιστορικό Υπογονιμότητας (καθυστέρηση σύλληψης περισσότερο από 12 μήνες) είναι παρόν στο 25-30% των γυναικών με καθ’ έξιν αποβολές. Συνήθως οφείλεται σε διαταραχές ωοθυλακιορρηξίας και συμβάλλει σε φτωχή πρόγνωση. Σε ένα μικρό ποσοστό αυτών των γυναικών παρατηρούνται υψηλό επίπεδα fsh και αυτό πρέπει να μας ωθήσει σε περαιτέρω μελέτη και συμβουλευτική για τις επιπτώσεις της πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας σε αυτές τις γυναίκες.

Υπάρχουν ανεπαρκείς ενδείξεις σχετικά με το ρόλο της υπερπρολακτιναιμίας σαν παράγοντα κινδύνου για καθ έξιν αποβολές.

Ο ρόλος της υπερπρολακτιναιμίας σαν παράγοντας κινδύνου για καθ’ έξιν αποβολές είναι αμφιλεγόμενος και τα στοιχεία από μελέτες είναι αντικρουόμενα. Υπάρχει μια τυχαιοποιημένη μελέτη που περιελάμβανε 64 γυναίκες με ιστορικό δυο η περισσότερων αποβολών και υπερπρολακτιναιμίας μή σχετιζόμενων με κάποια ωοθηκική ή άλλη ενδοκρινική ανωμαλία, η οποία ανέφερε ότι το ποσοστό επιτυχών κυήσεων ήταν σημαντικά υψηλότερο στην υπό-ομάδα που έλαβε θεραπεία με βρωμοκρυπτίνη (85,7%) σε σχέση με την υπό-ομάδα που δεν έλαβε (52,4%). Παρ’ όλα αυτά η μελέτη αυτή έχει δηχθεί πολλές αμφισβητήσεις σχετικά με τον τρόπο που ορίστηκαν η υπερπρολακτιναιμία και οι καθ’ έξιν αποβολές.

 

  • Ανοσολογικοί παράγοντες

 

Α         αντιθυρεοειδικά αντισώματα

 Δεν συνίσταται έλεγχος ρουτίνας για παρουσία αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές.

Υπάρχουν μελέτες που αφ’ ενός δείχνουν ότι οι γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές δεν έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν αντιθυρεοειδικά αντισώματα σε σχέση με τις υπόλοιπες γόνιμες γυναίκες και αφετέρου ότι η παρουσία αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων σε ευθυρεοειδικές γυναίκες με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών δεν επηρεάζει την κατάληξη μελλοντικών κυήσεων.

 

Β         αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Το πρωτοπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο αναφέρεται στον συνδυασμό παρουσίας αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων και αρνητικής έκβασης της κύησης η αγγειακής θρόμβωσης. Η αρνητική έκβαση της κύησης περιλαμβάνει: α) τρεις ή περισσότερες συνεχόμενες αποβολές πριν τη 10η εβδομάδα της κύησης, β) έναν ή περισσότερους θανάτους μορφολογικά φυσιολογικών εμβρύων μετά τη 10η εβδομάδα της κύησης, γ) μια ή περισσότερες πρόωρες γεννήσεις πριν την 34η εβδομάδα εξαιτίας σοβαρής προεκλαμψίας, εκλαμψίας ή πλακουντιακής ανεπάρκειας. Όταν το φωσφολιπιδικό σύνδρομο συνυπάρχει με χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, τότε αναφέρεται ως δευτεροπαθής αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

Οι μηχανισμοί με τους οποίους τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα προκαλούν νοσηρότητα στην κύηση περιλαμβάνουν καταστολή της τροφοβλαστικής λειτουργίας και διαφοροποίησης και θρόμβωση στην μητροπλακουντιακή κυκλοφορία σε προχωρημένη εγκυμοσύνη.

Για τη διάγνωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου απαιτείται η εύρεση σε δυο ελέγχους, τουλάχιστον σε χρονική απόσταση έξι εβδομάδων μεταξύ τους, αντιπηκτικού λύκου ή αντικαρδιολιπινικών αντισωμάτων IGG η/και IGM κλάσης , σε μεσαίους ή υψηλούς τίτλους.

Παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων παρατηρείται στο 15% των γυναικών με καθ’ έξιν αποβολές , ενώ μόλις στο 2% των γυναικών με μαιευτικό ιστορικό χαμηλού κινδύνου. Το ποσοστό των κυήσεων με ευτυχή κατάληξη σε γυναίκες με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών και παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων μπορεί να πέσει μέχρι και στο 10%.

Δεν υπάρχει για την ώρα ξεκάθαρη ένδειξη ότι η χρήση στεροειδών βελτιώνει την πρόγνωση σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές που φέρουν αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα όταν αυτά συγκρίνονται με άλλες θεραπευτικές επιλογές. Επιπλέον, η χρήση τους ενδέχεται να προκαλέσει σημαντική μητρική ή εμβρυική νοσηρότητα.

Υπάρχουν δυο μικρές τυχαιοποιημένες μελέτες που έδειξαν ότι θεραπεία με στεροειδή κατά τη διάρκεια της κύησης γυναικών με καθ’ έξιν αποβολές και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα δεν βελτιώνει την πρόγνωση σε σχέση με την ασπιρίνη ή συνδυασμό ασπιρίνης και ηπαρίνης. Η θεραπεία με στεροειδή σχετίζεται με σημαντική μητρική και εμβρυική νοσηρότητα.

Ο συνδυασμός ασπιρίνης και ηπαρίνης βελτιώνει σημαντικά την πρόγνωση της κύησης σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα.

Μια τυχαιοποιημένη μελέτη έδειξε ότι ο συνδυασμός χαμηλής δόσης ασπιρίνης με χαμηλή δόση ηπαρίνης βελτιώνει σημαντικά το ποσοστό ευτυχούς κατάληξης της κυήσεως με καθ’ έξιν αποβολές που φέρουν αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα συγκριτικά με τη χορήγηση μόνο χαμηλής δόσης ασπιρίνης  (70% έναντι 40%).

Μια μετά-ανάλυση δυο μελετών συμπέρανε ότι σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα η χορήγηση συνδυασμού χαμηλής δόσης ασπιρίνης με χαμηλή δόση ηπαρίνης  ελαττώνει τις απώλειες κύησης κατά 54% συγκριτικά με τη χορήγηση ασπιρίνης μόνο. Οι μελέτες αυτές όμως, δεν απέκλεισαν την πιθανότητα placebo δράσης της ηπαρίνης. Η ίδια μετά-ανάλυση συνέκρινε το ρολό της ασπιρίνης ως μονοθεραπεία συγκριτικά με placebo ή ψυχολογική υποστήριξη και δε διαπίστωσε κανένα όφελος.

Υπάρχει μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη που ανέφερε υψηλό ποσοστά επιτυχίας με ασπιρίνη μόνο και καμιά βελτίωση αυτών με την προσθήκη ηπαρίνης. Η μελέτη όμως αυτή περιελάμβανε γυναίκες με χαμηλούς τίτλους αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων που στρατολογήθηκαν σε ηλικίες κυήσεως μέχρι και 12 εβδομάδες, οπότε πολλές από τις αποβολές σχετιζόμενες με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα είχαν ήδη συμβεί.

Οι κυήσεις γυναικών με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα που υποβάλλονται σε θεραπεία με ασπιρίνη και ηπαρίνη έχουν υψηλό κίνδυνο επιπλοκών καθ’ όλη τη διάρκεια τους.

Οι κύριες επιπλοκές είναι η εμφάνιση επαναλαμβανόμενων επιπλοκών, προεκλαμψίας, υπολειπόμενης εμβρυικής ανάπτυξης και πρόωρου τοκετού. Η οστεοπενία και τα σπονδυλικά κατάγματα είναι οι κύριοι κίνδυνοι από τη μακροχρόνια χορήγηση ηπαρίνης. Παρ’ όλα αυτά, δυο προοπτικές μελέτες κατέδειξαν ότι η απώλεια οστικής μάζας έπειτα από αγωγή με ηπαρίνη είναι παρόμοιε με αυτή που θα αναμενόταν να συμβεί φυσιολογικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

 

Γ          αλλοάνοσοι παράγοντες

 Η ανοσοθεραπεία περιλαμβανόμενης της ανοσοποίησης με πατρικά κύτταρα, της δωρεάς λευκοκυττάρων τρίτων, τροφοβλαστικών μεμβρανών και της ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης σε γυναίκες με ανεξήγητες καθ’ έξιν αποβολές δε βελτιώνει την πρόγνωση.

Δεν υπάρχει ξεκάθαρη ένδειξη που να υποστηρίζει την υπόθεση ότι η HLA ασυμβατότητα στο ζευγάρι, η απουσία λευκοκυτταροτοξικών αντισωμάτων ή η απουσία μητρικών ανασταλτικών αντισωμάτων σχετίζονται με καθ’ έξιν αποβολές. Ο ρόλος της ανοσίας του ενδομητρίου στις καθ’ έξιν αποβολές είναι υπό ερεύνα. Έχει προταθεί ότι η δυσλειτουργία ανοσολογικών παραγόντων (ελλείψεις ανοσοκατασταλτικών παραγόντων, κυτταρονικών και αυξητικών παραγόντων τοπικά στην εμβρυομητρική σύναψη) μπορεί να ενέχεται στην παθογένεση της αποτυχίας εμφύτευσης και στις καθ’ εξιν αποβολές. Όλα αυτά όμως αποτελούν ένα ερευνητικό πεδίο που χρήζει περαιτέρω μελέτης.

Μια συστηματική ανασκόπηση 18 τυχαιοποιημένων μελετών της βάσης δεδομένων cochrane συμπέρανε ότι η εφαρμογή διαφόρων μεθόδων ανοσοθεραπείας σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές δε βελτιώνει την πρόγνωση συγκριτικά με placebo. Επίσης, οι διάφορες μέθοδοι ανοσοθεραπείας είναι ακριβές και έχουν ανεπιθύμητες ενέργειες όπως αντιδράσεις στη μετάγγιση, αναφυλακτικό shock και ηπατίτιδα. Η χρήση των μεθόδων αυτών πρέπει να αποφεύγεται σε γυναίκες με ανεξήγητες καθ’ έξιν αποβολές όπως ο έλεγχος ρουτίνας για hla και αντιπατρικά και κυτταροτοξικά αντισώματα.

 

  • Λοιμογόνοι παράγοντες

 Ο έλεγχος για τοξοπλάσμωση , ερυθρά, μεγαλοκυττάροιο, ίο του απλού έρπητα, άλλους ιούς και σύφιλη δεν βοηθά στη διερεύνηση των καθ’ έξιν αποβολών.

Κάθε σοβαρή λοίμωξη που οδηγεί σε βακτηριαιμία ή ιαιμία μπορεί να προκαλέσει σποραδικές αποβολές. Ο ρόλος των λοιμώξεων στις καθ’ έξιν αποβολές είναι ασαφής. Για να μπορεί ένας λοιμογόνος παράγοντας να αναμιχθεί στην πρόκληση επαναλαμβανόμενων αποβολών θα πρέπει να έχει τη δυνατότητα να παραμένει επί μακρόν στο γεννητικό σωλήνα αποφεύγοντας τον εντοπισμό ή να προκαλεί συμπτώματα ανεπαρκή να ενοχλούν τη γυναίκα. Όλοι οι παραπάνω λοιμογόνοι παράγοντες δεν πληρούν αυτά τα κριτήρια και δεν συνίσταται ο έλεγχος ρουτίνας για εξακρίβωση τους.

Η ανίχνευση και θεραπεία μιας μη βακτηριδιακής κολπίτιδας σε γυναίκες υψηλού κινδύνου με ιστορικό αποβολής δευτέρου τρίμηνου ή αυτόματου πρόωρου τοκετού μπορεί να ελαττώσει τον κίνδυνο καθ’ έξιν αποβολών και πρόωρου τοκετού

Η παρουσία μή ειδικής βακτηριδιακής κολπίτιδας κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης έχει ενοχοποιηθεί ως παράγοντας κινδύνου για αποβολές δευτέρου τρίμηνου και πρόωρο τοκετό, αλλά οι ενδείξεις για συσχέτιση με αποβολές πρώτου τρίμηνου δεν είναι επαρκείς. Η σχετική συστηματική ανασκόπηση της βάσης δεδομένων cochrane συμπεραίνει ότι η ανίχνευση και θεραπεία μιας μη ειδικής βακτηριδιακής κολπίτιδας σε γυναίκες με ιστορικό πρόωρου τοκετού ελαττώνει τον κίνδυνο εμφάνισης νέου πρόωρου τοκετού, σε αντίθεση με το γενικό πληθυσμό όπου δεν έχει κανένα αποτέλεσμα. Δεν είναι ξεκάθαρο όμως εάν βελτιώνεται και το νεογνικό αποτέλεσμα.

 

  •  Κληρονομούμενες θρομβοφιλίες

 Οι κληρονομούμενες θρομβοφιλίες όπως η αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη c (συνηθέστερα εξαιτίας μετάλλαξης του γονιδίου του παράγοντα V Leiden), οι ελλείψεις των πρωτεϊνών C και S  και της Αντιθρομβίνης III, η υπερομοκυστειναιμία και η μετάλλαξη του γονιδίου της προθρομβίνης είναι γνωστοί παράγοντες πρόκλησης συστηματικών θρομβώσεων.

Αναδρομικές μελέτες υποδεικνύουν μια συσχέτιση μεταξύ κληρονομούμενων θρομβοφιλιών και εμβρυικών απωλειών, καθώς και επιπλοκών σε προχωρημένες κυήσεις με πιθανολογούμενο μηχανισμό τις θρομβώσεις στη μητροπλακουντιακή κυκλοφορία . Παρόλα αυτά, τα στοιχεία των προδρομικών μελετών ποικίλουν, δείχνοντας από έλλειψη συσχέτισης των κληρονομούμενων θρομβοφιλιών  με τις καθ’ έξιν  αποβολές μέχρι και αύξηση της συχνότητας των τελευταίων σε περιπτώσεις όπως οι μεταλλάξεις του γονιδίου του παράγοντα V Leiden. Για την ώρα όμως δεν υπάρχει σαφής εξέταση που να διαχωρίζει τις γυναίκες εκείνες που έχουν μετάλλαξη του γονιδίου του παράγοντα V Leiden και πρόκειται να αποβάλλουν από εκείνες που πρόκειται να έχουν μια ανεπίπλεκτη εγκυμοσύνη.

Η αποτελεσματικότητα της θρομβοπροφύλαξης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές που έχουν κληρονομούμενη θρομβοφιλία και είναι συμπτωματικές δεν έχει εξεταστεί σε τυχαιοποιημένες προδρομικές μελέτες. Υπάρχουν όμως και τρεις μικρότερης στατιστικής σημασίας μελέτες που υποδεικνύουν ότι η χορήγηση ηπαρίνης μπορεί να βελτιώσει την πρόγνωση σε περιπτώσεις καθ’ έξιν αποβολών. Εξαιτίας της φτωχής πρόγνωσης των κυήσεων γυναικών με μεταλλάξεις του γονιδίου του παράγοντα V Leiden, καθώς και των κινδύνων για τη μητέρα κατά τη διάρκεια των κυήσεων αυτών, ίσως δικαιολογείται ο έλεγχος ρουτίνας για τον παράγοντα V Leiden και η χορήγηση θρομβοπροφύλαξης στις περιπτώσεις μετάλλαξης με παρουσία ενδείξεων πλακουντιακής θρόμβωσης.

 

  •  Καθ’ εξιν αποβολές ανεξήγητης αιτιολογίας

 Οι γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές ανεξήγητης αιτιολογίας έχουν εξαιρετική πρόγνωση σε μελλοντικές κυήσεις χωρίς φαρμακευτική παρέμβαση, παρά μόνο με κατάλληλη στήριξη στα πλαίσια μιας καλά οργανωμένης κλινικής που ασχολείται με προβλήματα κυήσεων πρώτου τρίμηνου.

Σε περιπτώσεις ανεξήγητων καθ’ έξιν αποβολών η πιθανότητα επιτυχούς μελλοντικής εγκυμοσύνης με κατάλληλη υποστήριξη των γυναικών φτάνει μέχρι και 75%. Η πρόγνωση όμως δυσχεραίνει με την αύξηση της μητρικής ηλικίας και του αριθμού των προηγούμενων αποβολών.

 

 

ΠΗΓΗ: Οδηγία του βασιλικού κολλεγίου μαιευτήρων γυναικολόγων του Λονδίνου για την διερεύνηση και θεραπεία των Ζευγαριών με καθ’  έξιν αποβολές

Ιωάννης Κ. Δημητρακόπουλος

Μαιευτήρας - Χειρουργός - Γυναικολόγος

Τηλ.: 210 6716126 Κιν.: 6985 64 64 10

Ιατρείο: Λεωφ. Δημητρίου Γούναρη 196 Γλυφάδα Τ.Κ. 166 74

Γυναικολογία - Μαιευτική - Διερεύνηση και Αντιμετώπιση Υπογονιμότητας - Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή -Επιγενετική - Εφαρμοσμένη Γυναικολογική Βιοχημεία – Ενδοκρινολογία - Μικροθρεπτική και Ιατρική Διατροφή στην Κύηση, την Υπογονιμότητα και τη Γυναικολογία - Συνεργάτης Μαιευτηρίων "Μητέρα" και "Λητώ"

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ
ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ