Ανοσολογικοί παράγοντες & καθ’ έξιν αποβολές: Αντιθυρεοειδικά αντισώματα, Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, Αλλοάνοσοι παράγοντες

1040
Dr Dimitrakopoulos Γούναρη 196 Γλυφάδα τηλ. 210 6716126

Οι καθ’ έξιν αποβολές αποτελούν ένα πρόβλημα που συναντάται περίπου στο 1% των γυναικών. Η ηλικία της μητέρας και ο αριθμός προηγούμενων αποβολών είναι δυο ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση μιας νέας αποβολής. Η προχωρημένη ηλικία της μητέρας επηρεάζει αρνητικά  την ωοθηκική λειτουργιά , οδηγώντας σε μικρότερο αριθμό ωάριων καλής ποιότητας, με αποτέλεσμα την δημιουργία εμβρύων με χρωμοσωμικές ανωμαλίες που σπάνια εξελίσσονται περαιτέρω.

 

Ανοσολογικοί παράγοντες:

 

Α         Αντιθυρεοειδικά αντισώματα

 Δεν συνίσταται έλεγχος ρουτίνας για παρουσία αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές.

Υπάρχουν μελέτες που αφ’ ενός δείχνουν ότι οι γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές δεν έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν αντιθυρεοειδικά αντισώματα σε σχέση με τις υπόλοιπες γόνιμες γυναίκες και αφετέρου ότι η παρουσία αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων σε ευθυρεοειδικές γυναίκες με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών δεν επηρεάζει την κατάληξη μελλοντικών κυήσεων.

 

Β         Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

 Το πρωτοπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο αναφέρεται στον συνδυασμό παρουσίας αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων και αρνητικής έκβασης της κύησης η αγγειακής θρόμβωσης. Η αρνητική έκβαση της κύησης περιλαμβάνει: α) τρεις ή περισσότερες συνεχόμενες αποβολές πριν τη 10η εβδομάδα της κύησης, β) έναν ή περισσότερους θανάτους μορφολογικά φυσιολογικών εμβρύων μετά τη 10η εβδομάδα της κύησης, γ) μια ή περισσότερες πρόωρες γεννήσεις πριν την 34η εβδομάδα εξαιτίας σοβαρής προεκλαμψίας, εκλαμψίας ή πλακουντιακής ανεπάρκειας. Όταν το φωσφολιπιδικό σύνδρομο συνυπάρχει με χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, τότε αναφέρεται ως δευτεροπαθής αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

Οι μηχανισμοί με τους οποίους τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα προκαλούν νοσηρότητα στην κύηση περιλαμβάνουν καταστολή της τροφοβλαστικής λειτουργίας και διαφοροποίησης και θρόμβωση στην μητροπλακουντιακή κυκλοφορία σε προχωρημένη εγκυμοσύνη.

Για τη διάγνωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου απαιτείται η εύρεση σε δυο ελέγχους, τουλάχιστον σε χρονική απόσταση έξι εβδομάδων μεταξύ τους, αντιπηκτικού λύκου ή αντικαρδιολιπινικών αντισωμάτων IGG η/και IGM  κλάσης , σε μεσαίους ή υψηλούς τίτλους.

Παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων παρατηρείται στο 15% των γυναικών με καθ’ έξιν αποβολές , ενώ μόλις στο 2% των γυναικών με μαιευτικό ιστορικό χαμηλού κινδύνου. Το ποσοστό των κυήσεων με ευτυχή κατάληξη σε γυναίκες με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών και παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων μπορεί να πέσει μέχρι και στο 10%.

Δεν υπάρχει για την ώρα ξεκάθαρη ένδειξη ότι η χρήση στεροειδών βελτιώνει την πρόγνωση σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές που φέρουν αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα όταν αυτά συγκρίνονται με άλλες θεραπευτικές επιλογές. Επιπλέον, η χρήση τους ενδέχεται να προκαλέσει σημαντική μητρική ή εμβρυική νοσηρότητα.

Υπάρχουν δυο μικρές τυχαιοποιημένες μελέτες που έδειξαν ότι θεραπεία με στεροειδή κατά τη διάρκεια της κύησης γυναικών με καθ’ έξιν αποβολές και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα δεν βελτιώνει την πρόγνωση σε σχέση με την ασπιρίνη ή συνδυασμό ασπιρίνης και ηπαρίνης. Η θεραπεία με στεροειδή σχετίζεται με σημαντική μητρική και εμβρυική νοσηρότητα.

Ο συνδυασμός ασπιρίνης και ηπαρίνης βελτιώνει σημαντικά την πρόγνωση της κύησης σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα.

Μια τυχαιοποιημένη μελέτη έδειξε ότι ο συνδυασμός χαμηλής δόσης ασπιρίνης με χαμηλή δόση ηπαρίνης βελτιώνει σημαντικά το ποσοστό ευτυχούς κατάληξης της κυήσεως με καθ’ έξιν αποβολές που φέρουν αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα συγκριτικά με τη χορήγηση μόνο χαμηλής δόσης ασπιρίνης  (70% έναντι 40%).

Μια μετά-ανάλυση δυο μελετών συμπέρανε ότι σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα η χορήγηση συνδυασμού χαμηλής δόσης ασπιρίνης με χαμηλή δόση ηπαρίνης  ελαττώνει τις απώλειες κύησης κατά 54% συγκριτικά με τη χορήγηση ασπιρίνης μόνο. Οι μελέτες αυτές όμως, δεν απέκλεισαν την πιθανότητα Placebo δράσης της ηπαρίνης. Η ίδια μετά-ανάλυση συνέκρινε το ρολό της ασπιρίνης ως μονοθεραπεία συγκριτικά με Placebo ή ψυχολογική υποστήριξη και δε διαπίστωσε κανένα όφελος.

Υπάρχει μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη που ανέφερε υψηλό ποσοστά επιτυχίας με ασπιρίνη μόνο και καμιά βελτίωση αυτών με την προσθήκη ηπαρίνης. Η μελέτη όμως αυτή περιελάμβανε γυναίκες με χαμηλούς τίτλους αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων που στρατολογήθηκαν σε ηλικίες κυήσεως μέχρι και 12 εβδομάδες, οπότε πολλές από τις αποβολές σχετιζόμενες με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα είχαν ήδη συμβεί.

Οι κυήσεις γυναικών με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα που υποβάλλονται σε θεραπεία με ασπιρίνη και ηπαρίνη έχουν υψηλό κίνδυνο επιπλοκών καθ’ όλη τη διάρκεια τους.

Οι κύριες επιπλοκές είναι η εμφάνιση επαναλαμβανόμενων επιπλοκών, προεκλαμψίας, υπολειπόμενης εμβρυικής ανάπτυξης και πρόωρου τοκετού. Η οστεοπενία και τα σπονδυλικά κατάγματα είναι οι κύριοι κίνδυνοι από τη μακροχρόνια χορήγηση ηπαρίνης. Παρ’ όλα αυτά, δυο προοπτικές μελέτες κατέδειξαν ότι η απώλεια οστικής μάζας έπειτα από αγωγή με ηπαρίνη είναι παρόμοιε με αυτή που θα αναμενόταν να συμβεί φυσιολογικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

 

Γ          Αλλοάνοσοι παράγοντες

Η ανοσοθεραπεία περιλαμβανόμενης της ανοσοποίησης με πατρικά κύτταρα, της δωρεάς λευκοκυττάρων τρίτων, τροφοβλαστικών μεμβρανών και της ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης σε γυναίκες με ανεξήγητες καθ’ έξιν αποβολές δε βελτιώνει την πρόγνωση.

Δεν υπάρχει ξεκάθαρη ένδειξη που να υποστηρίζει την υπόθεση ότι η HLA ασυμβατότητα στο ζευγάρι, η απουσία λευκοκυτταροτοξικών αντισωμάτων ή η απουσία μητρικών ανασταλτικών αντισωμάτων σχετίζονται με καθ’ έξιν αποβολές. Ο ρόλος της ανοσίας του ενδομητρίου στις καθ’ έξιν αποβολές είναι υπό ερεύνα. Έχει προταθεί ότι η δυσλειτουργία ανοσολογικών παραγόντων (ελλείψεις ανοσοκατασταλτικών παραγόντων, κυτταρονικών και αυξητικών παραγόντων τοπικά στην εμβρυομητρική σύναψη) μπορεί να ενέχεται στην παθογένεση της αποτυχίας εμφύτευσης και στις καθ’ εξιν αποβολές. Όλα αυτά όμως αποτελούν ένα ερευνητικό πεδίο που χρήζει περαιτέρω μελέτης.

Μια συστηματική ανασκόπηση 18 τυχαιοποιημένων μελετών της βάσης δεδομένων Cochrane συμπέρανε ότι η εφαρμογή διαφόρων μεθόδων ανοσοθεραπείας σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές δε βελτιώνει την πρόγνωση συγκριτικά με Placebo. Επίσης, οι διάφορες μέθοδοι ανοσοθεραπείας είναι ακριβές και έχουν ανεπιθύμητες ενέργειες όπως αντιδράσεις στη μετάγγιση, αναφυλακτικό shock και ηπατίτιδα. Η χρήση των μεθόδων αυτών πρέπει να αποφεύγεται σε γυναίκες με ανεξήγητες καθ’ έξιν αποβολές όπως ο έλεγχος ρουτίνας για  HLA και αντιπατρικά και κυτταροτοξικά αντισώματα.

 

ΠΗΓΗ: Οδηγία του βασιλικού κολλεγίου μαιευτήρων γυναικολόγων του Λονδίνου για την διερεύνηση και θεραπεία των Ζευγαριών με καθ’  έξιν αποβολές

Ιωάννης Κ. Δημητρακόπουλος

Μαιευτήρας - Χειρουργός - Γυναικολόγος

Τηλ.: 210 6716126 Κιν.: 6985 64 64 10

Ιατρείο: Λεωφ. Δημητρίου Γούναρη 196 Γλυφάδα Τ.Κ. 166 74

Γυναικολογία - Μαιευτική - Διερεύνηση και Αντιμετώπιση Υπογονιμότητας - Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή -Επιγενετική - Εφαρμοσμένη Γυναικολογική Βιοχημεία – Ενδοκρινολογία - Μικροθρεπτική και Ιατρική Διατροφή στην Κύηση, την Υπογονιμότητα και τη Γυναικολογία - Συνεργάτης Μαιευτηρίων "Μητέρα" και "Λητώ"

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ
ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ